史丹利的平民經方研習所

 這則醫案選自《曹穎甫醫案》（注一），原文如下：

同鄉季仲文傷寒治驗（《中醫雜誌》）

予於十月二十日晨起，同鄉季仲文病，延予診治。發熱頭痛，遍身疼痛不已。初意為太陽證。診其脈不屬緊而大，且轉側身重。因不敢妄用麻黃湯。然遍身疼痛，則固太陽表證也，因用浮萍、獨活、藁本、荊、防之類。一劑微汗，而熱不解，常常心下痞硬。予尊仲聖不敢輕下之誡，連用五仁及枳實等，晝夜大轉矢氣，每轉則心下略寬，然痞硬不稍減。

因念仲聖服調胃承氣湯轉矢氣者，可與大承氣湯。是日診脈更洪大，口甚渴，數引飲，陽明胃實之象顯然，予因用大黃三錢、芒硝三錢、枳實二錢、制川朴一錢，早服湯劑，日昃始下，痞硬稍減，脈亦較和，唯熱仍不解，且多口苦咽乾之象。予曰：此邪傳少陽也。

明早診視，病者云腹中脹甚，而口益苦，咽益乾。予曰：此為大柴胡湯證。予赴醫校歸，當為書方。已而日暮歸，則已大下。予意大下後，氣機必鬆，而身之疼痛，及口苦咽乾如昔，是夜引飲特甚。

明早診視，身疼痛不減。予曰：此太陽表證未罷也，當用桂枝湯。未及服藥，日餔時大汗出。予曰：此自汗而愈之吉徵也。因停藥，自始病至此已第七日矣。

明早再診，口苦益劇。病者終日引湯，渴不止。予曰：此少陽木火上炎也。因用柴胡三分、淡芩五分、生甘草三分、薑制半夏一錢，加以天花粉、丹皮等。服後一時許，作嘔，久之，吐出黃水甚苦，而口苦咽乾之證頓除，病者甚樂。予診其脈，較前益和，是夜有寒熱不甚，得微汗解，然頭痛甚劇。

明早予書一方，藥系防風、荊芥、獨活、藁本、浮萍。令其濃煎熏之，務令頭上汗出乃止。予日暮自醫校歸，病者正在大汗，問其何時得汗，病者曰：予在蒙首熏藥，不知何以汗出也。是晚予未書方，明早尊仲聖常自汗出為營衛不和之訓，用桂枝一錢五分、白芍一錢五分、生甘草一錢、生薑三片、紅棗十二枚。一劑得微汗，而身之疼痛減，發熱自汗之證象除。

是證也，前後十日，凡易五方，按之病象脈診，與傷寒論所載三陽證明，直如印版文字，予特序而存之，以為讀傷寒金匱者勸。

史丹利分析如下：

發熱頭痛，遍身疼痛不已。初意為太陽證。診其脈不屬緊而大，且轉側身重。因不敢妄用麻黃湯。然遍身疼痛，則固太陽表證也，因用浮萍、獨活、槁本、荊、防之類。

【史丹利按】：「發熱頭痛，遍身疼痛不已」看似太陽病其實非太陽病，因為單純太陽病的身痛不會如此厲害，且文中沒有提及惡寒，可見患者惡寒不顯著，結合「脈不屬緊而大，且轉側身重」證明此確實非太陽病。「身重」是體表濕重的表現，根據金匱「濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃也」、「濕家病，身疼發熱，面黃而喘」、「濕家，身煩疼」、「病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕」、「風濕相搏，一身盡疼痛」等條文來看，該患者應該是濕家發熱，簡單說是表陽證夾濕，處理的原則是「發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也」、「但當利其小便」，是一種小發汗法，因此分析仲景在處理濕家的方劑如麻黃加朮湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、防己黃耆湯、桂枝附子湯、去桂枝加白朮湯、甘草附子湯等方劑，都是在解表的同時，兼用去濕藥。因此雖然曹穎甫先生沒有用麻黃湯來治，但用上「浮萍、獨活、藁本、荊、防之類」已是誤治，因此在發汗後而熱不解，而且疾病傳變。

 濕家發熱以六經來辨，病位病性的確屬於太陽病，然而濕家本身一定有某種程度的胃腸功能低下，因此在發表的同時，必須兼顧健胃利濕，這在傷寒論中也處處可見，比如小青龍湯也是這種結構。面對這種病人，如果不再解表的同時，兼用去濕藥，一經發汗，體內水濕隨之受到擾動，就會變證百出，這在飲家尤其明顯。濕家與飲家都是水毒致病，但臨床表現並不相同，最大的差異是在於水毒積聚的部位，飲家幾乎是無處不在，而濕家多在表層與關節，因此仲景分而論之。

一劑微汗，而熱不解，常常心下痞硬。予尊仲聖不敢輕下之誡，連用五仁及枳實等，晝夜大轉矢氣，每轉則心下略寬，然痞硬不稍減。

【史丹利按】：這裡的「心下痞硬」並非太陰病的心下痞硬，而是大柴湯證的心下痞硬，傷寒言「發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之」，因此應該用大柴胡湯加石膏。大柴胡湯很多人認為是攻下劑，實際上並非如此，分析其組成有大量的半夏、生薑、大棗可以得知大柴胡湯證患者本身有胃虛的傾向，而胃虛意味著患者容易有水飲存在，因此黃煌教授說大柴胡湯是胃腸動力劑，確是真知灼見。這裡曹穎甫先生的處理仍是不適當的，因此病情沒有好轉，但從轉矢氣則心下略寬，可以得知這的確是大柴胡湯證。

因念仲聖服調胃承氣湯轉矢氣者，可與大承氣湯。是日診脈更洪大，口甚渴，數引飲，陽明胃實之象顯然，予因用大黃三錢、芒硝三錢、枳實二錢、制川朴一錢，早服湯劑，日昃始下，痞硬稍減，脈亦較和，唯熱仍不解，且多口苦咽乾之象。予曰：此邪傳少陽也。明早診視，病者云腹中脹甚，而口益苦，咽益乾。予曰：此為大柴胡湯證。予赴醫校歸，當為書方。已而日暮歸，則已大下。

【史丹利按】：前面曹穎甫先生說「不敢輕下」，可是這裡卻僅憑「轉矢氣」就考慮使用大承氣湯，態度實在矛盾，即便隔日出現「脈更洪大，口甚渴，數引飲」，也不能證明是大承氣湯證，這樣的做法有些孟浪，不過似乎也說明曹穎甫先生對於患者的病情是處於不能掌握的狀態，有且戰且走的意味。筆者研究幾例曹穎甫先生用大承氣湯的醫案，尤其是下之後而亡的數個案例，認為應該是大柴胡湯證而非大承氣湯證。湯本求真在大承氣湯條說到若是大承氣湯證用大柴胡湯證危害不大，反之則禍不旋踵。而且不論從條文或是臨床上來看，用大承氣湯後轉成大柴胡湯的是不成立的，但用大柴胡湯後轉成大承氣湯證卻是有可能。

「脈更洪大，口甚渴，數引飲」說明在前一回處方的確是大柴胡加石膏湯證，而且柴胡的用量一定要到八錢以上才能取效。由這則醫案可以看出大柴胡湯與大承氣湯的作用部位不同，大柴胡湯是在心下，而大承氣湯則是在臍周，若用解剖位置來說，大柴胡湯是在胃，而大承氣湯是在大腸，因此誤藥之後，「腹中脹甚」，顯示有誤下後產生虛脹的成分存在，同樣誤下讓患者喪失更多津液，體內缺水加重，身熱越加明顯，所以「口益苦，咽益乾」之象出現，此時曹穎甫先生才意會到患者是大柴胡湯證。另外值得一提的是患者本身體質應該不錯，因此連番誤藥之後，尤其是服用大承氣湯之後，仍然無陰證出現，這個基礎應該是可以讓曹穎甫先生反復誤治而不命亡的理由。

予意大下後，氣機必鬆，而身之疼痛，及口苦咽乾如昔，是夜引飲特甚。明早診視，身疼痛不減。予曰：此太陽表證未罷也，當用桂枝湯。

【史丹利按】：「身之疼痛，及口苦咽乾如昔」說明身疼痛從一開始到現在從未解除過，在大汗出時可能會稍微緩解，但因為「汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也」，所以不能痊癒，證明起初的身痛絕對不是單純的太陽病，一般太陽病誤下之後傳變少陽、陽明，再無身痛之症，因此這個身痛是濕家的身痛，如果不用小汗法是不會痊癒的。

   用了大柴胡湯卻依然如故，我認為第一是沒有加石膏的關係，第二是柴胡的用量應該不足。民初醫家因溫病家有「柴胡竭肝陰」之語，因此對於柴胡多數醫家不敢多用，可是對於熱病，柴胡劑量太輕則無濟於事，胡希恕先生書中曾提及治一患兒肺炎，胡老處方小柴胡加石膏湯，前醫直說無用，胡老怪而問之，答曰吾之處方與汝同，患兒服之病仍，胡老說您柴胡用多少，醫者說三錢，胡老言三錢哪夠，而用八錢，一劑燒退，病兒獲愈。因此筆者推測曹穎甫先生應該也受此說影響，柴胡輕用以致效果不彰，觀看後來之處方中柴胡用量可以證明我所言。

再者身痛並非都是表證，這裡曹穎甫先生也犯了「想當然爾」的毛病，而且綜觀仲景全文，絕無下後，裡熱更盛，只因身痛而用桂枝湯之理，況且現在裡熱明顯是主要矛盾，用桂枝湯無異提油救火，若真要用也應該是白虎加桂枝湯。

未及服藥，日餔時大汗出。予曰：此自汗而愈之吉徵也。因停藥，自始病至此已第七日矣。明早再診，口苦益劇。病者終日引湯，渴不止。予曰：此少陽木火上炎也。因用柴胡三分、淡芩五分、生甘草三分、姜制半夏一錢，加以天花粉、丹皮等。服後一時許，作嘔，久之，吐出黃水甚苦，而口苦咽乾之證頓除，病者甚樂。

【史丹利按】：「未及服藥，日餔時大汗出」這是陽明病的自汗出，因此不可能「自汗而愈」，觀看後文有「身之疼痛減」可證，因此曹穎甫先生是錯判了。口苦證仍在且患者終日飲湯而渴不止，應該用柴胡去半夏加瓜蔞湯，或是再加上石膏，但曹穎甫先生卻反其道而行，柴胡、黃芩用量特輕，半夏量卻重，因此原本可以治嘔的方子，因為病者胃氣不是那虛，對於不合適的藥物作抵抗，而造成嘔吐，雖然結果是「病者甚樂」，但這不能看成是用藥對證。然而嘔吐對於此時的患者而言也是一種去邪的方法，尤其是對於胃中有水毒者而言，這實在是意外之獲。

予診其脈，較前益和，是夜有寒熱不甚，得微汗解，然頭痛甚劇。明早予書一方，藥系防風、荊芥、獨活、藁本、浮萍。令其濃煎熏之，務令頭上汗出乃止。予日暮自醫校歸，病者正在大汗，問其何時得汗，病者曰：予在蒙首熏藥，不知何以汗出也。是晚予未書方，明早尊仲聖常自汗出為營衛不和之訓，用桂枝一錢五分、白芍一錢五分、生甘草一錢、生薑三片、紅棗十二枚。一劑得微汗，而身之疼痛減，發熱自汗之證象除。是證也，前後十日，凡易五方，按之病象脈診，與傷寒論所載三陽證明，直如印版文字，予特序而存之，以為讀傷寒金匱者勸。

【史丹利按】：患者既因瀉下、嘔吐而喪失津液，即使再有表證，也應該處以桂枝湯，可是這裡曹穎甫先生不但用一般的辛溫解表藥，還加用上熱熏，因此才會造成汗大出，況且這裡的頭痛未必是表證，有可能是津液缺乏、虛熱上沖引起（類似于李東垣先生所說的陰火），，曹穎甫先生最後的處方結構也類似於小發汗法，因此患者終於得愈。

史丹利結論：  整體而言，此病例幾乎是由一再誤治而成，先是誤汗，之後誤下，接著又吐，最後誤汗，最終卻能痊癒，的確如傷寒所言，「凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈」，而這自愈的前提，就是患者本身體質不差，因此經得起反復的誤治。

我想強調，醫案不是結果是好的，過程就是正確的，即使是名家醫案也是如此，必須根據具體症候來分析思考，才能從中有所得，若是一味全盤接收，很可能學錯了也不知道。以上的分析，如有錯誤之處，敬請指教。  

注一：曹穎甫醫案，招萼華主編，上海科學技術出版社，P.117。