史丹利的平民經方研習所

蒲輔周醫案：陳某某，男，4歲半。1963年8月15日突然發熱，噁心嘔吐，4小時內抽風2次，因昏迷而急診入院。患兒大便呈膿血樣，有裡急後重現象，當時診為急性中毒性痢疾，用冬眠藥物及溫濕布裹身。翌日，面色轉灰暗，寒戰高熱，呼吸微弱，經人工降溫16小時，方得呼吸均勻。

史丹利按：因為這個醫案有點長，所以我們分段來仔細研究這個醫案。

這個小朋友一開始是發燒、噁心嘔吐、抽搐、昏迷、腹瀉，大便時裡急後重而且大便有膿血樣，所以被診斷為急性中毒性痢疾。

根據發燒、嘔吐，可以斷定為少陽病；根據發燒、腹瀉有裡急後重感、大便膿血樣，可以斷定為陽明病。

之前說過，裡急後重感就是身體想要將腸道內的致病原排除的機制，但因為腸道能力有限，所以無法將之排除乾淨。想要了解什麼叫裡急後重感的同學，可以去吃大辣的麻辣鍋，隔天就會出現腹絞痛，不停去上大號，卻一直上不乾淨，肛門有灼熱感，這是因為麻辣鍋中的辣素引起腸道發炎充血的關係，所以必須直到將這些刺激物排除乾淨，這種裡急後重感才會消失，史丹利真心認為每個醫者都應該去體驗一次。

根據六經辨證，可以知道這是少陽陽明合病，再根據這些症狀，我們可以知道這是大柴胡湯證。患者再服了大柴胡湯之後，藉由藥力之助，腸道可以加速將致病原排出體外，腹瀉就會停止，減少體內的津液消耗，患者就能燒退痊癒。這就是主流中醫所說的通因通用。

可是西醫不知道在搞什麼－－用冬眠藥物及溫濕布裹身，這些治療史丹利不懂，總之把患者弄得更嚴重了，因為持續的腹瀉，體內的津液更少，身體為了提高對抗細菌的能力，所以必須提高體溫，於是出現寒顫與高燒，寒顫就是發抖，這是身體藉由肌肉的快速收縮來促使體溫升高的保護機制；因為津液虧虛厲害，所以呼吸變得微弱，開始進入主流中醫所說亡陰的狀態。

之後因為體溫太高，怕會損傷器官，於是西醫採用人工降溫才使體溫降下來，恢復呼吸平穩，這應該是用冰敷的意思吧。

復溫後第二天開始，每日上午發生寒戰，且有紫紺，肢涼，午後高熱(42－43℃)無汗，時有語妄躁動，每日下利膿血便20餘次，腹脹，裡急後重，無嘔吐，食欲尚可。血檢：白血球逐漸減少，出現粒細胞減少徵(白血球總數600／立方毫米，中性0％)。大便培養：福氏痢疾桿菌陽性。耐藥試驗：對多種抗菌素等藥物不敏感，於26日請我院中醫會診。

史丹利按：從第二天開始，每天都會出現上午寒顫、下午高燒無汗的情況，這就是柴胡證的往來寒熱。

上午寒顫時，會出現紫紺、肢涼，這是因為津液不足，導致末梢循環不良；下午高熱無汗時，則會出現神昏譫語、煩躁，這裡雖然體溫高達43度，卻依然無汗，這是因為體內津液非常不足的關係，所以前面史丹利才說這個患者已經走向亡陰的狀態。

亡陰，簡單說就是患者高燒，但身體津液嚴重不足；亡陽，就是患者體溫越來越低，而且津液也嚴重不足。所以無論是亡陰或是亡陽，治療重點都是恢復津液，只是亡陰的治療方式是清熱生津，亡陽則是健胃生津。

這時候依然腹瀉多次膿血便，裡急後重，腹脹（這裡肯定是虛脹，也就是按壓不會痛），無嘔吐，還吃得下。因此患者之所以沒有被治死，是因為他還能吃，所以體內津液一直有所補充，而且體質不差，免疫系統跟致病原僵持著，但白血球已經開始下降，意味著免疫系統越來越衰弱。

在這個階段，我們根據往來寒熱，可以知道這是柴胡證，再根據津液不足，所以選擇小柴胡湯，同時因為裡熱明顯，還得再加上生石膏，記住這種情況柴胡一定要用到24克，生石膏至少45克，水煎藥，少量頻頻餵服。

診時息兒呼吸促迫，唇色淡紅，腹滿不硬，午前寒戰，午後高熱，右脈沉滯，左脈弦大而急，舌質色淡，苔薄白而膩。

證由暑濕內伏，新涼外加，表鬱裡結，以致升降阻滯，營衛不通。若單治其裡則伏邪不得外越，內結必然更甚，病為正虛邪實。幸胃氣尚存，津液未竭，急宜升陽明，和營衛，開玄府之閉，達邪外出而解裡急。

史丹利按：呼吸迫促，苔薄白膩，且脈急（這也可能是小朋友的正常心跳，同學們要知道人的正常心跳是年紀越大越慢），說明裡熱，用生石膏的依據；午前寒戰，午後高熱，右脈沉，這是用小柴胡湯的依據。

綠色這一大段就是蒲老這位溫病家的自我想像之言。

暑濕內伏：是因為發病的時候是夏天，濕是因為舌苔白膩，內伏是因為這是突然發病的，事先沒有徵兆，猶如病邪潛伏在體內一般。

新涼外加，表鬱裡結：這是說西醫冰敷患者，於是患者毛孔閉塞無法出汗，造成裡熱散不出來。

以致升降阻滯，營衛不通：因為上面的緣故，所以氣的升降受到妨礙，營衛的運行不能正常。這段真是可笑，就只是因為患者高燒且無汗就判斷營衛不通，那小青龍湯、麻黃附子細辛湯也能高燒無汗，難道也是這個原因。所以說溫病家都是在想像。

若單治其裡則伏邪不得外越，內結必然更甚：這句是說如果只是清熱無法使驅散伏邪，這樣裡熱會變得更加嚴重。

史丹利實在搞不懂為什麼清熱，卻會讓裡熱更嚴重的邏輯，但這裡說明蒲老認為這是表邪引起的病，所以想用發汗法，為什麼想用發汗法？因為他看到高燒無汗，從前面他認為營衛不通也證明他想用這個治療方針。

這就是溫病家很大的問題，他們根本搞不清楚發燒的病位在哪裡，一看見患者被冰敷過，然後出現寒顫、發燒、無汗，就直接認定這是表證，所以要發汗。

病為正虛邪實：這倒沒說錯。

幸胃氣尚存，津液未竭：因為患者還能吃。

急宜升陽明，和營衛，開玄府之閉，達邪外出而解裡急：這一大段就是說明他想要止瀉，同時發汗解表，這樣就能退燒。

同學們很荒謬吧，這樣的名中醫連往來寒熱的柴胡證都認不出來，就只是拿著腦袋在胡思亂想，完全標準的溫病家作風，好在他還唸過一點傷寒論，知道津液虛的人解表要用桂枝湯，所以他選了桂枝湯來解表，但史丹利說過很多次了，桂枝湯不是解表藥，它是健胃生津藥，加上了清熱止瀉的葛根，恰好是清熱生津藥，這也是為什麼他後面能退燒的緣故。

倘若蒲老用荊芥、防風、紫蘇、藿香…這類的解表藥，患者大概就岌岌可危了，因為裡熱證用發汗來退熱，只會越退越熱，這就像西醫的退燒治療方式一樣。

方用桂枝加葛根湯： 粉葛根6克，桂枝3克，白芍3克，炙甘草3克，生薑2片，大棗2枚。 上藥用文火煎取180毫升，每4小時服30毫升。藥後另服荷葉、炒粳米煎湯。仿桂枝湯服法以助汗。藥後當夜漐漐汗出，但小腿至足無汗，體溫漸降，四肢轉溫，今晨無寒，但仍有膿血便及裡急後重，前方去桂枝、白芍，加健脾化濕之品調理一周而愈。

史丹利按：用桂枝加葛根湯為什麼會好？前面說過了，恰恰與小柴胡加石膏湯的作用是一樣的，像這類的急症其實只要用藥沾到邊就會見效，所以傷寒比金匱要好學很多。

最後我們以這則條文來做總結：

「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」

雖然跟這個案例不完全一樣，但後半段已經告訴我們，裡熱證且津液虛的患者，只要補充津液加清熱，他自然就能汗出退燒，根本不是溫病家想像要用發汗來退燒的方式。

這位蒲老中醫原本是史丹利心中的偶像，學醫的標竿，如同葉天士再生一般。當初覺得他的醫術十分高竿，用藥精簡，但如今再以經方家的眼光來看，就只剩下感嘆而已，他們努力了學習一輩子，卻一直活在自己的想像辨證治病之中，實在很可憐！