隨著西方文化傳入的影響，現代醫學與化學合成藥物的流行，不知不覺中，多數民眾已經不知道中醫是可以處理小兒發燒，處理小兒發燒這件事也與臨床中醫師越來越不相關。由於缺少實際臨床經驗，讓現代中醫師面臨到發燒的幼兒時，往往容易出現手足無措的情況與充滿心中的不安定感。由於筆者與筆者太太曾美芳中醫師的執著，堅信中醫是可以處理小兒發燒，加上親友的信任，逐漸在臨床中累積出可靠的處理模式，配合對《傷寒論》認識的加深，更讓筆者深信這是一條可行之路，因此不揣鄙陋，與各位同道分享，期望有朝一日能扭轉目前就醫民眾的觀念，讓民眾了解到中醫不但可以處理發燒，而且處理的比現代醫學還好。
中醫兒科，古代又稱為啞科，由「啞」字可以知道，想要從小孩子身上獲取足夠的四診資訊，難度很高，至少在問診這一方面很難得到足夠的第一手資料，往往需要由病兒的父母親來代訴，而經由旁人轉述總是不如患者本人親敘來的確切。由於小兒的生理與成人有明顯的差異，而這個差異會直接影響到疾病的發展變化，因此要是對於小兒的生理特質有一定的認識，疾病轉歸在心中有譜，處理時就比較容易得心應手，所以底下筆者先討論小兒生理的主要特質。
一般的中醫兒科書籍都稱小兒為純陽之體，又說小兒是稚陰稚陽，也有醫家認為小兒屬於陰虛體質，如此多樣的說法讓人很難了解裏頭所蘊含的真義，因此筆者不打算從傳統的說法來探討小兒生理特點，而是改用生物物理學觀點切入，筆者所採取的小兒生理模型的靈感是來自於生物學的細胞學。在細胞學中曾探討過一個問題－為何細胞是如此小的，其中一個解釋就是細胞體積小比較容易進行胞內與胞外的物質交換，如此才能快速進行許多細胞活動，維持細胞生存。簡單說細胞越小，則細胞生化反應速率越快速，這可以用一個數學公式來表達，即當表面積÷體積的比值越大，越容易進行細胞代謝；反之比值越小，則細胞代謝速率比較緩慢。
雖然這是一個單細胞的模型，但同樣可以應用在人體上。與大人相較，小孩子的表面積÷體積的比值比較大說明小孩子的基礎代謝速率快，體內產熱多，身體的水分容易散失，加上小孩子普遍活動量大，為了維持體內的核心溫度的恆定，身體會排出更多汗水來降溫，若是沒有及時補充水分與電解質，惡性循環下，就會造成體內明顯缺水，轉換成中醫的語言，就是小孩子容易津液缺乏，也就是容易陰虛。因此一個健康的小孩子身體雖然是陰陽調和的，可是本身有著容易陰虛的傾向，這個結論就是由生物物理學觀點所討論出來的小兒的生理特質。而容易陰虛的傾向對於小兒發燒有甚麼影響？在探討這個問題之前，筆者必須先介紹《傷寒論》對於發燒的觀點。
在《傷寒論》中，發熱是一個很重要的主題，許多條文都會討論到這個部分，辦別出何種發燒類型對於採取的治療手段有決定性的影響，因此熟悉發燒類型是能夠順利處理小兒發燒非常重要的關鍵。《傷寒論》中，簡單歸納起來，大致有四種類型的發熱：太陽病的發熱、少陽病的發熱、陽明病的發熱，以及陰證的發熱，因為陰證的發熱不屬於常態，所以在此筆者不做討論，而將發熱的部分集中在三陽病。
雖然三陽病都會發熱，可是三者表現出來的症候並不相同的，比如太陽病是惡寒發熱，少陽病是往來寒熱，陽明病則是發熱不惡寒。這些症候表現直接決定治療方針，按照傳統說法，對於太陽病，治療原則是採用發汗法；少陽病的治療原則是和解法；陽明病治療原則分成二種，一種是清熱法，一種是攻下法。
一般的發熱幾乎都是起於太陽病，而後世所謂的溫病則是一發病就表現出陽明病的症候（關於這部分請參考拙著〈在症候的基礎上由《傷寒論》的觀點看溫病的治療〉）。根據《傷寒論》的治法，患太陽病之後，給予病人適當的發汗方劑，可能就會痊癒，但很多時候，由於病人本身體質的關係或是生活飲食習慣差異，往往無法一汗而癒，此時患者病情會進入少陽病階段，開始出現疲倦、精神差、口苦、吃不下等等症狀，在這個階段如果適當處理，一般多會痊癒，但有部分的患者仍未痊癒而進入陽明病階段，只要沒有誤治發生而治療又及時，在陽明病階段的患者沒有不痊癒的，所以自古即有「陽明無死症」的說法。
一個很重要的臨床事實，隨著疾病一個階段一個階段的轉換，我們可以發現患者體內的津液也會跟著一分一分地消逝，在體內水分缺乏的情況下，如同在瓦斯爐上燒開水，鍋裏頭的水越少，水越容易沸騰，病人的發熱也會一次強過一次，最後會發展到陽證的極致－陽明腑實證。不過要能夠完整發生這一系列的病程演進，前提必須是醫者在治療過程中沒有傷到患者的胃腸功能，或是患者本身胃腸功能非常強健。
筆者一開始處理小兒發燒的時候，是按照《傷寒論》的方式處理，診斷出表證後給予發汗藥，起初發燒是退了，可是過了不久又再度高燒，原本以為是汗出不徹底的關係，於是重覆給發汗解表藥，結果招致了失敗。經過一番思考，並與筆者太太詳細討論後，發現治療之所以失敗的原因是忽略了小兒的生理特點。原本發燒出現表證而使用發汗法是正確的治療，可是因為小兒有容易津液缺乏傾向的生理特點，因此發汗之後，表證雖然解除了（第一次發燒退了就是表證已經解除），但要是疾病沒有因為汗出痊癒，而是繼續發展，就會因為汗出的關係會讓體內津液缺乏更加明顯，所以病情會迅速轉入陽明病階段，出現了第二次的高燒。因此基於小兒容易缺乏津液的生理特點而使病情變化迅速的這一個考量，在一開始處理發燒時，就不能按著先表後裡的常規來治療，而必須在一開始就先設想到病情可能會迅速轉入陽明病，直接採取表裡雙解的方式。
再一次遇到小兒發燒的情況，採用上述的推論結果，而給予足夠劑量的防風通聖散（註1），經過三十分鐘之後，小孩子排出臭穢的大便，發燒也順利消退了。結合這次成功的經驗，證明了如果只是單純解表，的確會讓小兒體內津液消耗過多，而快速進入陽明腑實證，因此一開始就採取表裡雙解的方式治療是合理有效的。又經過幾次成功案例的觀察，筆者發現小兒發燒通常有著規律表現，起初會在下午出現低燒，隨著時間越晚，溫度越高，至半夜則出現高燒，一直到隔天清晨可能熱度會下降，不過只要在晚上入睡之前，能將體內蓄積的大便通出，就能避免夜裡的高燒出現。同時也觀察到平日小兒如果有排便次數或者排便量減少的情況，再加上一個誘因，比如汗出吹風，就很可能在幾日後，甚至當日晚上，出現發燒。
為何會選擇防風通聖散呢？一開始當然不是以防風通聖散作為研究對象，而是採用葛根湯合調胃承氣湯加石膏來處理，但因為每次這麼合方總感覺很麻煩，所以直接從既有濃縮中藥複方中尋找具有表裡雙解作用的方劑，因而選擇了防風通聖散。防風通聖散是金代名醫劉完素所寫《黃帝素問宣明論方》書中的方子，其組成為「防風、川芎、當歸、芍藥、大黃、薄荷葉、麻黃、連翹、芒硝（朴硝是者），以上各半兩；石膏、黃芩、桔梗，各一兩；滑石三兩；甘草二兩；荊芥、白朮、梔子，各一分。上為末，每服二錢，水一大盞，生薑三片，煎至六分，溫服。涎嗽，加半夏半兩，薑製」，書中對於防風通聖散的主治說明過於繁雜，筆者改採用《醫方集解》對防風通聖散的主治說明：「主治一切風寒暑濕，饑飽勞役，內外諸邪所傷。氣血拂鬱，表裡三焦俱實，憎寒壯熱。頭目昏運，目赤睛痛，耳鳴鼻塞，口苦舌乾，咽喉不利，唾涕稠黏，咳嗽上氣，大便秘結，小便赤澀，瘡瘍腫毒，瘀血便血，腸風痔漏，手足瘈瘲，驚狂譫妄，丹斑癮疹」。防風通聖散組成雖然龐雜，但仔細分析，可以分成三個主要部分：調胃承氣湯、四物湯，與發散解表藥，簡單言之，除了表裡雙解以外，同時給予補充津液，因此是一張很平和的方子，用於小兒發燒初期是相對妥當的。
無獨有偶，在筆者用防風通聖散處理小兒發燒的經驗成熟時，也在《劉方柏重急奇頑證治實》中看到一則用防風通聖散治療小兒高燒的醫案，原文如下：「秦某，女，七歲。1992年8月19日初診。高熱持續8天不退。8月11日中午開始發熱惡寒，其父認為“感冒”，以複方阿斯匹靈半片家板藍根沖劑1袋令服。藥後汗出熱退，而旋即又起，且有不斷升高之勢。乃去綜合醫院被診為呼吸道感染而入院。入院後查體溫40℃，以青黴素靜脈滴注，體溫一直不下。血檢未查見瘧原蟲，亦排除傷寒。據白細胞總數和中性粒細胞增高，咽喉疼痛，扁桃體化膿及皮膚發瘀點，改診為敗血症。加用氯黴素、四環黴素等靜脈滴注，並用清開靈、銀黃針等注射，而熱亦不退。延至第3日邀請本院中醫會診，先投銀翹馬卜湯合五味消毒飲加羚羊角3克（代，剉粉沖服）3劑不效，改投犀角地黃湯（以水牛角30克代犀角）加黃連解毒湯3劑仍不效，體溫一直在40～40.2℃。如是者已7天。家長見患兒日漸衰弱，自行出院，轉診於余。刻疹：患兒十分衰弱疲憊，煩躁，氣粗，面赤，口渴引飲，體溫40.2℃，聲啞咽痛，張口臭氣薰人，咽紅赤，喉核腫大，左側膿點叢生，大便2日未解。脈細數，舌苔黃厚而乾燥。與防風通聖散加減：防風6克，大黃10克，麻黃5克，赤芍10克，連翹20克，石膏30克，荊芥6克，黃芩6克，梔子10克，青蒿12克，羌活5克，甘草10克，芒硝10克（沖）1劑。囑停用其他中西藥，水煎3次，每4小時1次，分3次餘明晨復診前服完（患者來診時已是下午4點）。8月20日晨複診。其父云，服下第二次後，約於子夜12點排便，連續2次，隨即熱退。現體溫37℃，患兒精神轉好，思飲食，皮疹消退，口臭咽乾等症消失。改用玄麥甘桔湯合生脈飲，2劑而康復」，回顧這則醫案，雖然治療成功，但用防風通聖散加減實際上也是不妥的，因為這位患者很明顯是津液有所損傷的陽明病，所以處方中的防風、麻黃、荊芥、羌活都會讓原本耗傷的津液更加缺乏，所幸這位劉醫師的攻下藥的劑量足夠重，才能讓胃腸積滯順利排出而熱退。
另外，由這則醫案可以看到一個現代中醫臨床上常見的迷思，西醫師對於發燒只能用抗生素來處理，這是受限於現代醫學觀點，無可厚非；但醫案中的中醫師也如此盲目的使用清熱解毒藥物退燒，或是看到皮膚出現斑點，就認為是溫病的血分證而用涼血藥物，就很令人非議，片面地看待問題不是中醫的辨證施治。防風通聖散主治提到可以處理高熱時發生的「丹斑癮疹」－屬於溫病的血分證，也提到可以處理高熱時的「手足瘈瘲，驚狂譫妄」－屬於溫病營血分的肝風內動階段，可是裡頭並沒有一味常見的涼血藥物或是鎮肝息風的藥物，就這部分而言，足以讓我們好好深思中醫的溫病學說體系是不是存在著臨床處理熱病的盲點。我們可以想像一下，在仲景時代難道會沒有皮膚有著出血點而高熱神昏的患者嗎？筆者認為絕對不可能，可是為何仲景在《傷寒論》中對於高熱患者身上的出血點沒有當作主要症狀來論述，也沒有發展出這類涼血清熱或是鎮肝息風的治法，我們大膽推測，主要的原因是因為仲景會作腹診，因為就臨床重要性而言，腹證的表現遠比皮膚出現斑點更具意義，只要出現「按之心下滿痛者」的腹證，就可以知道「此為實也」，而選擇「當下之」的治療方式，把胃腸道清乾淨－也就是把致熱源清除掉，沒了發生高燒的物質基礎，患者就能夠順利退燒，也不會出現「血熱妄行」的皮膚斑點。就病理而言，這樣的解釋是非常簡單明瞭的，讓後來的學習者不但容易學習，臨床上也容易掌握，反觀清代的溫病大家對於這類出血性熱病的病理說明不但複雜難懂，臨床上所採用的治法也無法確實有效。細讀《傷寒論》，其攻下手段並不是針對患者有燥屎或是患者多日出現不大便時才採用的對策，只要在腹證上出現實證就可以攻下，因此臨床有很多患者雖然每日都有排便，但仔細按壓他們的肚子，若是呈現脹滿有痛感的腹證，這樣的患者要是不使用攻下的方劑，像是咳嗽、氣喘等等毛病，都可能沒辦法治好。
同樣的經驗也在筆者的同學身上得到，因為筆者同學（底下稱C醫師，就職於某醫學中心）曾經聽過筆者談論過小兒發燒的處理方法，一次在門診中，遇到一位家長－屬於中醫的擁護者－帶著發燒的小孩就診，C醫師仔細看診後，處以大青龍湯。之後打電話向筆者詳細詢問關於小兒發燒的處理方式，筆者把上述的處理方式跟他說一次。過了許多天，他打電話跟筆者說，大青龍湯服後，患兒果然又燒起來，後來給了防風通聖散加味後，燒就退了。
筆者也在〈黃煌經方沙龍〉網站上，看到一則求助案例，筆者整理如下：「我的女兒高燒四天不退，急需大家幫助。我女兒6歲，四天前開始咳嗽咽痛，口唇乾紅，手足涼，我認為受涼了出現外寒內熱，於是用了麻杏石甘湯，藥後開始發燒至39度左右，還是劇烈咳嗽，口唇乾紅，我就用了大青龍湯，沒有出汗也未見效。第二天，她說口苦，還有嘔吐現象，口氣熱臭，於是我就用小柴胡湯，藥後也沒有效果，還出現了水樣大便，依然高燒不退。第三天用上葛根湯，也沒有效果，今天連排兩次水，中午我又開了葛根苓連湯，吃了兩次，現在還是高燒，剛才還到了40.2度。我比較擔心，孩子平素體質弱，怕高熱驚厥，現在只有先給一包尼美舒利顆粒退熱。平時感冒開始，通過辨證用藥都能很快好起來，現在我真是沒辦法了，來求助大家，望大家幫幫忙，感恩。線上等待」、「孩子現在是煩躁哭鬧，精神很差，四天了，幾乎沒吃東西，有時要水飲只是喝一口就不要了。脈浮數，舌淡紅苔白膩微帶黃，臉面乾熱，口氣熱臭，吃了原來的中藥都無汗，剛才吃了尼美舒利（退燒藥）現在才出一點汗，前兩晚幾乎整晚的咳嗽，今天有時叫肚子痛」、「大便通，水樣便，腹未見脹滿，有時說腹痛，多次服藥未見發汗，咳嗽嚴重」。這個案例是由於反覆不當發汗，造成陽明腑實證的，根據文中描述，甚至出現傳統中醫所謂的「熱結旁流」，雖然大便是水樣便，但有腹痛，說明消化道裏頭已經熱結，必須通腑才能退熱，咳嗽嚴重也是因為腑氣不通，熱氣上衝壓迫肺部造成的。
這則案例後來經過網友協助下，患者逐漸退燒，治療中這位家長提到：「發現每排出大便就退燒一陣子，後又會再燒」，可以見得攻下法的確是這則案例的關鍵治法，回顧這則醫案，若是在起初誤用麻杏甘石湯導致病情轉變出現高燒的時候，當機立斷，給予防風通聖散，相信這位六歲的小患者也不需要受高燒之苦這麼多天。
再一個真實案例則是筆者親戚的小孩，小男孩當時不到2歲，他的母親素信西醫，因此小男孩一次晚上發燒，便與公婆驅車前往台中市鄰近市中心的教學醫院掛急診，急診醫師按照一貫處理原則給予解熱鎮痛劑與靜脈輸液，小男孩於是汗大出，可是熱非但不退，還逐漸升高，公婆急忙回家帶衣服去更換，衣服濕了又換，換了又濕，折騰了好一陣子，直到清晨，燒仍不退，急診醫師原本要安排小男孩作進一步的檢查，可是他的奶奶見他精神不差而且不願他再受苦，於是辦理出院，帶他來給筆者診治。根據汗大出而熱不退，筆者斷定屬於陽明病，又考慮急診室的低溫空調可能讓患兒重覆外感，因此給予防風通聖散加重石膏，服幾回後，小男孩大便轉稀，高熱退卻，最後根據低熱、不欲食而給予小柴胡湯加石膏，小男孩也就恢復胃口與健康。
相較於中醫對於小兒發燒的處理，現代醫學在這方面的副作用相當大，一般使用解熱鎮痛劑都會有《傷寒論》中汗出太過而壞病的情形，因此往往退燒藥越吃，小兒體內津液越是缺乏，症候轉變成陽明腑實證，而導致發燒的程度越厲害，嚴重者還會出現痙厥，進而被診斷為腦炎或是腦膜炎。而用甘油球通便退燒也有其限制，初期病位在表，過早用甘油球反而會使表邪內陷，出現壞病，故不宜於小兒發熱初期，但即便是出現陽明腑實證也不適宜，因為甘油球是由肛門導入，能作用的地方頂多是在降結腸處，可是臨床很多大腸有積滯的病人是發生在回盲部，因此用甘油球清除大腸積滯是力有未逮的。反觀使用中藥處理小兒發燒，不但可以控制汗出量，也因為中藥是由口腔進入，所以整個消化道的積滯都可以清除得到，這是使用中藥退燒最大的優點。
綜合以上論述，遇到一般小兒發燒必須先有一個觀念，小兒本身容易有津液缺乏的傾向，因此發燒會很快進入陽明病階段，所以在處方時，必須表裡兼顧，而防風通聖散則是在筆者使用過的處方中較為溫和安全的方劑。如果每一個中醫師在臨床上對於小兒發燒都能夠給予適當的處理，相信有助於提升中醫的競爭力，也許有一天民眾遇到小兒發燒時，首先尋求治療的將會是中醫而非西醫。
註1：並非每一家濃縮中藥廠的防風通聖散都有效果，筆者至少試過四家，只有一家有明顯的瀉下作用，這可能跟藥廠的製程有關係，對於小兒發燒具有瀉下作用的防風通聖散才有作用。
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