史丹利的平民經方研習所

郭某，女，48歲，病歷號缺。

1962年2月19日初診：一月來腹脹痛，時吐稀涎，因氣惱故胸悶不思飲食，氣短，腹脹，大便不暢，小便黃濁。西醫檢查心肺正常，婦科亦無病。腹部按之則痛，口乾苦，舌根黃膩，脈弦數。熱結在裡兼宿食之證。

柴胡四錢，黃苓三錢，生薑三錢，半夏三錢，炙甘草二錢，大棗三枚，白芍三錢，枳實三錢，大黃二錢，厚朴三錢，吳茱萸二錢。二付。

史丹利按：我以為在看任何醫家醫案的時候，我們必須以患者實際的臨床表現為來思維治療方向，千萬不要因為看的是老中醫的醫案就認為治療方向沒問題，即使是胡老的醫案也一樣。

捨棄自己的獨立思維，只會照單全收，是很難培養出超越這些老中醫的治病實力的，史丹利就以上面這則醫案來說明。

乍看之下是大柴胡湯證沒錯，因患者有腹脹利害、時吐稀涎這些症狀，所以胡老又加入了厚朴、吳茱萸，整體的用藥是偏於行氣、藥性是偏涼的。

我們仔細思維一下，患者會時吐稀涎說明胃內有停飲，因此患者的脹氣應當屬於虛脹居多，熱象則是腸胃蠕動不佳而造成的。

簡單說，患者一開始應該是裡虛證，因為裡虛所以停飲，停飲之後，腸道內食物發酵作用厲害導致了脹氣與發炎，所以處方應以去飲健胃為主，行氣清熱為輔。

因此，面對這樣的患者，史丹利一開始會給大柴胡湯＋半夏厚朴湯。

2月21日複診：諸症減，仍吐涎沫，口乾不欲飲食，午後腹脹，脹甚即痛，大便少，小便黃少，夜寐不寧，口乾苦，苔黃根膩，脈弦數。

半夏三錢，橘皮八錢，炮薑二錢，茯苓三錢，白朮三錢，蘇子三錢，厚朴三錢，桂枝三錢，豬苓三錢，澤瀉三錢，炙甘草二錢。三付。

史丹利按：從上面的處方可知道，胡老已經發現這個患者不是大柴胡湯證，而是偏於半夏厚朴湯證或是平胃散證。

因為如果患者的確是大柴胡湯證的話，那麼服藥之後就不會再出現腹脹，而且大便會正常，但因為這個患者依然會腹脹且大便少，證明初診的處方並不完全合拍。因為腹脹厲害造成晚上睡不好覺。

因此，胡老立即轉換方向，改用半夏厚朴湯＋五苓散。

2月24日三診：腹脹減輕，午前不脹，午後脹滿不適，吐涎沫已減，稍夾痰液，仍不欲食，不喜甜物，小便赤黃量少。上方去桂枝、白朮，加滑石五錢，阿膠二錢，炒薏苡仁六錢，三付。

史丹利按：服了二診的處方之後，患者的症狀明顯減輕。

這裡值得思考的是為何是午前不脹、午後脹滿不適呢？史丹利以前遇過也很難理解，經過苦苦思索之後才知道，原來這是因為進食之後累加造成的。

這種患者的腸胃功能很差，但他們卻習慣要吃三餐，即使不餓還是會硬塞。早上吃了一餐之後，其實已經是腸胃功能正常運作的上限，但到了中午還是習慣繼續吃，即使自己並不飢餓，這時候的進食量就會超過腸胃功能運作的上限，於是食物在腸道內逐漸發酵產氣，所以下午就出現了很厲害的脹氣。

腹脹其實不是只有肚子不舒服而已，由於腹部脹氣會壓迫到腹腔內的許多器官，進而產生更多的不舒服，比如壓迫到腹主動脈，導致血液下行受阻，血液就會鬱積在身體上部，而出現頭昏腦脹、頭目不清；腹腔的器官得不到足夠的血液供給會刺激小動脈收縮，讓血壓升高，於是乎下午頭脹痛就變得更厲害。

這裡不欲飲食、不喜甜食，充分說明患者胃內停飲十分明顯，因此小便的量少色赤，並不是真正的熱，這是水飲停滯造成的，因為胃腸吸收差，血液的營養少，身體會根據器官個自的重要性排序來分配血液量（這在《普通生物學》有提過，不過實際的排序史丹利忘了），腎臟重要性排得比較後面，能得到的血液量變少，所以小便就會量少紅赤，長期下來會引發慢性腎炎。

胡老根據小便量少紅赤將五苓散改成豬苓湯，但如果是史丹利處方，我依舊還是會用五苓散，但會再加入生石膏、滑石，去除標熱，畢竟這患者的熱不是重點；同時勸患者改採低GI飲食，不要吃澱粉食物，進餐次數減少，最好只吃一到二餐就好，通常一天下來症狀就會改善很多。

這種患者要是繼續吃高GI飲食，即一般所謂的健康飲食，即便有吃藥，胃內停飲還是很難改善的，腹脹就不可能會消失。